各種届出書・申請書

各種届出や申請のため提出が必要となる用紙を、下記からダウンロードできます。

記入・押印のうえ、事務局までご提出ください。

 

※記入方法については、各様式の「見本」をご参照ください。

※「自治体提携慶弔共済保険 保険契約に係る同意書」については、入会時に会員カード等とあわせて提出してください。

※給付金の「死亡弔慰金」「見舞金(傷病・障害)」「住宅災害見舞金」などについては、下記用紙の他に別途保険金請求書が必要です。ご不明な点は事務局までお問い合わせください。

会員の入会

ダウンロード
会員異動届(入会).pdf
PDFファイル 163.9 KB
ダウンロード
会員異動届(入会)見本.pdf
PDFファイル 420.9 KB


ダウンロード
会員カード.pdf
PDFファイル 119.5 KB
ダウンロード
会員カード見本.pdf
PDFファイル 330.0 KB


ダウンロード
自治体提携慶弔保険 保険契約に係る同意書.pdf
PDFファイル 488.6 KB
ダウンロード
自治体提携慶弔保険 保険契約に係る同意書 見本.pdf
PDFファイル 502.9 KB

会員の退会

ダウンロード
会員異動届(退会).pdf
PDFファイル 129.1 KB
ダウンロード
会員異動届(退会)見本.pdf
PDFファイル 400.7 KB

給付金の申請 ※1申請につき1セット必要

ダウンロード
給付金申請書.pdf
PDFファイル 119.0 KB
ダウンロード
給付金申請書見本.pdf
PDFファイル 444.8 KB


ダウンロード
給付事由発生証明書.pdf
PDFファイル 133.0 KB
ダウンロード
給付事由発生証明書見本.pdf
PDFファイル 476.1 KB


ダウンロード
会員(事業所)変更事項届.pdf
PDFファイル 193.6 KB
ダウンロード
会員(事業所)変更事項届見本.pdf
PDFファイル 452.5 KB

会員証の再交付

ダウンロード
会員証再交付申請書.pdf
PDFファイル 130.3 KB
ダウンロード
会員(事業所)変更事項届見本.pdf
PDFファイル 452.5 KB

健康管理補助

ダウンロード
健康管理費補助申請書.pdf
PDFファイル 121.1 KB
ダウンロード
インフルエンザ予防接種費用補助申請書 (ア.勤務先で集団接種).pdf
PDFファイル 69.5 KB
ダウンロード
インフルエンザ予防接種費用補助申請書 (イ.医療機関で個人接種).pdf
PDFファイル 69.6 KB
ダウンロード
インフルエンザ予防接種領収書見本.pdf
PDFファイル 81.7 KB
ダウンロード
健康管理費補助申請書見本.pdf
PDFファイル 463.4 KB
ダウンロード
インフルエンザ予防接種費用補助申請書 (ア.勤務先で集団接種) 記入例.pdf
PDFファイル 152.2 KB
ダウンロード
インフルエンザ予防接種費用補助申請書 (イ.医療機関で個人接種) 記入例.pdf
PDFファイル 152.6 KB